Dubbel dos av läkemedel (CCL 2019-338)
Chefläkare AnnSofie Sommer vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria.
Diarienummer: CCL 2019-338
Händelsen rör en äldre multisjuk patient som vårdas på sjukhus vid upprepade tillfällen. Beslut fattas att patienten ska anslutas till specialiserad hemsjukvård. I samband med utskrivningen ändras läkemedelsordinationen och utskrivande enhet beställer en ny Apodos. I väntan på den får patienten en dosett med läkemedel med sig till hemmet. Vid inskrivningen till den specialiserade hemsjukvården upptäcks att patienten dubbelmedicinerats, tagit läkemedel från både dosett och Apodos. Hemsjukvården fortsätter att administrera patientens läkemedel med dosett i samråd med patienten. Apodosen avslutas men utlämningen av den tidigare beställda Apodosen stoppas inte så patienten får tillgång till både dosett och Apodos igen. Dubbelmedicineringen upptäcks två veckor senare i samband med sjukhusinläggning. Patienten har inga kvarvarande men av det inträffade.
Händelseanalys samt intern utredning är genomförd.
För mer information kontakta: Chefläkare AnnSofie Sommer 010-103 73 46
Beslut
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) avslutar ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.
Skälen för beslutet
IVO bedömer att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.
Publicerad